Keskijänniteympäristö on armoton. Siellä “pieni kurkkaus” voi olla viimeinen liike, jos työ, vastuut ja suojaukset eivät ole sataprosenttisen selkeitä. Lohjalla sattunut kuolemaan johtanut muuntamo-onnettomuus on tästä karu esimerkki: tapahtumaketju oli lyhyt, mutta taustalla oli pitkä lista rakenteellisia tekijöitä, jotka tekivät yhdestä virheestä kohtalokkaan.
Tässä blogissa käydään läpi tapaus tiiviisti ja puretaan auki, mitkä syyt johtivat siihen, että jännitteiseen muuntamoon päädyttiin tekemään sellaista “tarkastusta”, jota ei olisi pitänyt tehdä lainkaan – ainakaan sillä tavalla ja sillä osaamisella.
Mitä tapahtui?
Onnettomuus sattui jakeluverkon 20 kV puistomuuntamolla, joka oli jo otettu käyttöön. Työ liittyi hankkeen viimeistelyihin: laadunvalvonnassa oli kirjattu puutelista, jossa mainittiin muuntamon perustuksiin liittyvä poikkeama sekä havainto keskijännitepuolen sisätäytössä olleesta “pienestä kasvustosta”.
Maanrakennusurakoitsijan työpari oli työmaalla tekemässä korjaus- ja viimeistelytöitä. Toinen työntekijöistä (henkilö A) avasi muuntamon keskijänniteosan ovet katkaisemalla ovet “lukinneen” vaijerisinetin akkukäyttöisellä kulmahiomakoneella. Työpari (henkilö B) oli samaan aikaan muuntamon toisella puolella maisemointitöissä ilman näköyhteyttä.
Hetken kuluttua B kuuli poikkeavan äänen, meni paikalle ja löysi A:n lyyhistyneenä oviaukon suojapuomia vasten, osittain muuntamon sisäpuolella. B aloitti ensiavun ja elvytyksen, mutta A menehtyi myöhemmin sairaalassa.
Tutkinnan mukaan A kurkotti oviaukon suojapuomien välistä kohti keskijännitekojeistoa ja joutui vaarallisen lähelle kosketussuojaamattomia jännitteisiä osia. Seurauksena oli valokaari ja sähköisku. Onnettomuus aiheutti myös suojauksen toiminnan ja hetkellisen poiskytkennän, minkä jälkeen automaattinen pikajälleenkytkentä palautti jännitteen: muuntamo jäi jännitteiseksi.
Välitön syy: jännitteiseen tilaan mentiin, vaikka ei olisi saanut
Välitön syy on helppo nimetä: muuntamon ovet avattiin ja jännitteisen kojeiston vaaravyöhykkeelle ulotuttiin. Keskijännitekojeistossa pienet etäisyydet ovat iso juttu. Kun kosketussuojaamattomat osat ovat lähellä oviaukkoa ja suojapuomit ovat enemmän “varoitus” kuin fyysinen este, yksikin kurkotus voi ylittää turvallisen rajan.
Silti tärkeämpi kysymys on: miksi tähän tilanteeseen ylipäätään päädyttiin?
Koska lähes aina kuolemaan johtavissa sähkötapaturmissa taustalla on enemmän kuin yksi virhe. Yleensä suojakerrokset pettävät useasta kohtaa – ja juuri niin kävi tässäkin.
Juurisyy 1: tehtävä päätyi väärälle tekijälle
Yksi keskeisimmistä löydöksistä on se, että muuntamon sisäpuoliseen tarkastukseen viittaava tehtävä oli päätynyt maanrakennusurakoitsijan työlistalle. Tämä on vaarallinen “paperilla pieni” asia, koska tehtävälistat ohjaavat arjen toimintaa: jos asia on listalla, se tuntuu kuuluvan sinulle.
Mutta jännitteiseen muuntamoon liittyvät tarkastukset ja korjaukset eivät ole maanrakennustyötä. Ne ovat käyttö- ja/tai sähkötyötä, jotka pitää tehdä sähköalan ammattihenkilöiden toimesta, suunnitellulla menetelmällä ja yleensä jännitteettömäksi tekemällä.
Kun raja työn sisällöstä hämärtyy, syntyy harmaa alue, jossa toimitaan “parhaan arvauksen” varassa. Keskijänniteympäristössä se on huono peli.
Juurisyy 2: tiedonkulku katkesi – ja “turha työ” jäi elämään
Tapauksessa oli myös olennainen viestintäongelma: puutelistalla mainittu kasvusto oli jo poistettu ennen onnettomuutta, mutta tieto ei ollut välittynyt kaikille osapuolille.
Tämä on yksi aliarvostetuimmista riskitekijöistä työmailla. Kun tehtävä olisi jo hoidettu, mutta sitä ei kuitata selkeästi tehdyksi, joku toinen tulee paikalle ja ryhtyy “varmistamaan” – ja varmistaminen voi muuttua vaaralliseksi tekemiseksi.
Eli toisin sanoen: jos tieto olisi kulkenut ja tehtävä olisi suljettu prosessissa oikein, muuntamon avaamiselle ei välttämättä olisi ollut mitään tarvetta.
Juurisyy 3: osaamista ei varmistettu riittävästi
Henkilö A:lla oli kokemusta verkonrakentamisen töistä. Mutta kokemus maanrakennus- ja kaapelointitehtävistä ei automaattisesti tarkoita kykyä tunnistaa keskijännitekojeiston vaaravyöhykkeitä ja sitä, miten “lähelle” voi joutua vahingossa.
Tapauksessa korostuu osaamisen varmistamisen ongelma: jos aliurakoitsijoiden työntekijöiden rooleja laajennetaan tai heille tulee ympäristö, jossa sähköinen riski on läsnä, koulutuksen ja perehdytyksen on oltava todellista – ei oletukseen perustuvaa.
“On ollut alalla pitkään” ei ole sama asia kuin “ymmärtää keskijännitekojeiston riskit”.
Juurisyy 4: valvonta ja vastuut eivät toteutuneet käytännössä
Monitoimijaympäristössä vastuut hajautuvat helposti. On verkonhaltija, päätoteuttaja, useita urakoitsijoita, laadunvalvontaa ja turvallisuuskoordinaatiota. Paperilla kaikki on usein kunnossa, mutta arjessa voi puuttua yksi tärkeä asia: kuka käytännössä varmistaa, että tietyt työt eivät “valu” väärille tekijöille?
Jos työmaan toimintamallissa ei ole selkeää stop-mekanismia – esimerkiksi käytäntöä, jossa muuntamon ovien avaaminen vaatii aina sähköammattilaisen läsnäolon, luvan ja dokumentoidun menettelyn – yksittäinen työntekijä voi päätyä tekemään “pienen tarkistuksen” yksin.
Ja juuri yksin tekeminen on monessa sähköonnettomuudessa se viimeinen lisäriski: kukaan ei pysäytä, kukaan ei huomauta, eikä kukaan ole varmistamassa etäisyyksiä ja rajoja.
Juurisyy 5: tekniset suojakerrokset eivät estäneet virhettä
Muuntamossa oli varoituskilpiä ja suojapuomeja, mutta ne eivät estäneet kurkottamista. Tämä on klassinen ero “varoituksen” ja “suojauksen” välillä:
Varoitus kertoo, että tässä on vaara.
Suojaus estää sinua pääsemästä vaaraan.
Kun seuraukset voivat olla kuolettavia sekunneissa, pelkkä varoituskerros on usein liian heikko, jos inhimillinen virhe on mahdollinen. Tässäkin tapauksessa puomit olivat enemmän indikoiva raja kuin fyysinen este.
Lisäksi muuntamon lukitukseen liittynyt käytäntö (vaijerisinetti) ei ollut välitön syy, mutta se voi kasvattaa kokonaisriskiä: käytännöt voivat olla epäyhtenäisiä, ja “sinetti” ei välttämättä viesti yhtä vahvasti pysähtymistä kuin selkeä avainlukitus ja kulkuoikeusmenettely.
Mitä tästä pitäisi ottaa mukaan omalle työmaalle?
Tässä tapauksessa ei riitä, että todetaan “ohjeita rikottiin”. Olennaista on nähdä, miten ohjeiden rikkominen tuli mahdolliseksi.
Jos haluat viedä opit käytäntöön, nämä ovat kolme kovinta toimenpidettä:
Työn rajaus käytännössä, ei vain paperilla
Muuntamon ovet eivät “avaudu tarkistusta varten” ilman sovittua lupamenettelyä ja sähköammattilaista. Tämä pitää näkyä työmaan arjessa.Tehtävälistojen hygieniatason nosto
Kaikki muuntamoon, keskijännitekojeistoon tai “sisäpuolisiin tarkastuksiin” viittaava ohjataan suoraan sähköalan ammattilisille. Ei tulkinnanvaraa.Kuittaus ja tiedonkulku: tehtävä on joko auki tai kiinni – ei mitään siltä väliltä
Pienetkin puutelistat pitää sulkea järjestelmällisesti. “Kasvusto poistettu” ei saa jäädä jonkun muistivaraan.
Lopuksi
Keskijänniteympäristössä turvallisuus ei synny sankaruudesta eikä siitä, että “katsotaan nopeasti”. Turvallisuus syntyy rajoista, menettelyistä ja suojakerroksista, jotka toimivat myös silloin, kun joku tekee inhimillisen virheen.
Tämän tapauksen viesti on kylmä mutta selkeä: kun tehtävä ajautuu väärälle tekijälle, osaamista ei varmisteta, valvonta jää epäselväksi ja tekniset suojat ovat “vain varoituksia”, yksittäinen liike voi riittää.